Consideraciones sobre el copago sanitario

Desde que hace 20 años don Fernando Abril Martorell elaboró, junto con un grupo de expertos, un informe sobre nuestro Sistema Nacional de Salud en el que se proponía la introducción de mecanismos de copago, éste ha sido un tema recurrente cada vez que se habla de la sostenibilidad de nuestros sistemas de protección social y sanitaria.

El copago puede ser utilizado con tres posibles objetivos: puede servir como ticket moderador para disminuir una demanda innecesaria que se produce cuando un servicio es gratuito o cuando se ha pagado previamente; puede servir como medio de recaudación y, finalmente, puede ser utilizado para orientar el consumo de servicios sanitarios hacia aquéllos que aporten más beneficio para la salud y dificultar el acceso a los de menor aportación.

Las experiencias y estudios empíricos que analizan sus efectos provienen en su mayoría de Estados Unidos y no ofrecen resultados concluyentes. Sugieren sin embargo que en algunas ocasiones el copago puede reducir la utilización de servicios esenciales, en ocasiones de forma indiscriminada, pudiendo perjudicar a grupos poblacionales con más necesidades.

Existen varios factores que hay que considerar al introducir copagos entre los que podemos destacar:

- Nivel de renta: el copago puede crear barreras de acceso a personas con bajos recursos económicos;

- Escalas de preferencias de los ciudadanos: las personas deciden en qué utilizan sus recursos económicos. Grupos sociales con menos conciencia preventiva tenderían a utilizar sus recursos económicos en otros usos alternativos al del cuidado de su salud. Así, en el caso de los enfermos mentales graves que tienen baja conciencia de enfermedad y que tienden a abonar el tratamiento, el copago establecería una barrera de acceso que dificultaría las acciones terapéuticas y rehabilitadoras.

- Elasticidad-precio de la demanda: en algunos servicios la demanda se modifica significativamente al introducir cambios de precio (servicios de alta elasticidad-precio), mientras que en otros servicios la demanda no se ve alterada aunque modifiquemos su precio de manera significativa (baja elasticidad-precio). Así, algunos estudios han detectado que los servicios preventivos se ven afectados negativamente por la introducción de copagos (alta elasticidad-precio), mientras la atención a procesos agudos y sintomáticos, como una apendicitis, no experimenta una modificación de su demanda (baja elasticidad-precio). Algo similar pasaría con la atención pediátrica, ya que muchos padres estarían dispuestos, dentro de sus posibilidades económicas, a pagar para que se atendiera a su hijo enfermo, mientras que ante la reagudización de un enfermo crónico y mayor, algunas personas podrían optar por esperar antes que pagar por el servicio.

- Existencia de servicios de sustitución: hay que analizar si existen servicios que puedan ser sustitutos de aquéllos para los que se establece un copago y que además sean de mayor coste económico. Su consumo se verían aumentado por el copago. Si, por ejemplo, se establece un copago en las consultas de medicina de familia, ello podría generar un aumento en la atención de urgencias hospitalarias en las que la introducción de copagos supone mayor riesgo de dejar de atender personas con necesidad urgente y las posibles responsabilidades legales a lo que eso conduciría.

- Existencia de un "tercer pagador": un caso curioso es el de Francia, donde existe copago generalizado en los servicios sanitarios, por lo que la mayoría de los franceses tiene un seguro privado complementario para financiar la parte no asumida por su sistema de seguridad social. Este seguro actúa como "tercer pagador" y anula el efecto del copago de reducción de demandas injustificadas.

- Relación de agencia del médico respecto del paciente: es éste un factor de enorme importancia que con frecuencia se evita comentar. Entre los médicos y sus pacientes se establece una especial relación que condiciona la aplicación de los principios del mercado ideal en el ámbito sanitario, que se basa en la soberanía del consumidor a la hora de elegir lo que compra en un mercado libre y competitivo. Cuando un paciente acude al médico presenta un estado de necesidad y es frecuente que desconozca qué le ocurre y las alternativas de tratamiento que le son útiles. Esto hace que el médico actúe como "agente" del paciente y decida, en gran medida, lo que el paciente debe consumir. Es un hecho reconocido la gran variabilidad de consumo de recursos que hay entre los diferentes proveedores sanitarios aunque traten pacientes con enfermedades similares y que no está asociada a mayor calidad de la atención. En este sentido, es muy llamativa la gran oferta de fármacos de efectos similares, y gran variedad de precio, que lleva a diferencias notables en el uso de este recurso y en las que el paciente no interviene.

Reflexiones finales

En España, existe un copago para los medicamentos que se aplica a los trabajadores activos, que pagan un 40% del coste de la receta, salvo en algunos medicamentos para enfermedades crónicas que tienen un copago del 10 % hasta un máximo de 2,64 euros. Los pensionistas están exentos aunque tengan una pensión máxima y un gran patrimonio, mientras que un parado o mileurista, con una hipoteca y con niños pequeños, tiene que pagar.

Hay que señalar que en el primer año de cambio de activo a pensionista se produce un aumento significativo del consumo de fármacos de cerca del 25 %.

Los mecanismos de copago pueden trasladar a los pacientes el coste de la crisis, sin tomar en consideración si sus demandas son fundadas o infundadas, sin considerar su nivel de renta o el tipo de servicio sobre el que se impone un copago o sin considerar si el recurso utilizado ha sido decidido por él o por su "agente".

Si finalmente las fuertes presiones económicas condujeran a la introducción de mecanismos de copago, habría distintos aspectos que, según la opinión de algunos expertos, habría que tener en cuenta: considerar el nivel de renta de los pacientes así como la diferente elaticidad-precio de los distintos tipos de servicios, evitando limitaciones de accesibilidad a servicios estratégicos como los preventivos; evitar barreras de acceso a pacientes con baja conciencia de enfermedad como es el caso de los enfermos mentales; orientar la prescripción farmacológica hacia fármacos de mayor utilidad terapéutica, centrando el copago en fármacos de menor aportación respecto a las alternativas existentes; desarrollar mecanismos de protección de los más débiles económicamente fijando un máximo de contribución en función de la renta familiar, con exención total de las rentas más bajas; desarrollar mecanismos de protección para los enfermos crónicos o pluripatológicos.

Pero dicho esto, debemos decir que es muy difícil que la administración pudiera cumplir estos requisitos dada la enorme complejidad administrativa que conllevaría. En este sentido, deberíamos recordar que la implicación de los médicos en modelos de gestión clínica que apoyen un uso racional de los recursos, aplicando protocolos o guías clínicas de racionalidad técnica, en los que incluyan un correcto análisis coste-efectividad, sería el camino más adecuado para evitar los riesgos de equidad para personas con bajos recursos y mantener así nuestro actual sistema de protección social y sanitario.