Karl Fagerström: "Muchos fumadores no pueden dejar los cigarrillos sin recurrir a otra cosa"

Karl Fagerström lleva décadas dedicado al estudio de la dependencia de la nicotina y al tratamiento del tabaquismo. Creador del conocido Test de Fagerström, el experto sueco defiende que las políticas contra el tabaco deberían centrarse en reducir el daño que provoca el cigarrillo y no tanto en perseguir cualquier consumo de nicotina.

En esta entrevista, cuestiona algunas ideas muy extendidas sobre esta sustancia —como su relación directa con el cáncer— y sostiene que alternativas sin combustión como el snus, el vapeo o las bolsas de nicotina han ayudado a reducir el número de fumadores en países como Suecia. En su opinión, la estrategia basada únicamente en la prohibición y en el mensaje de “dejarlo o morir” ha demostrado tener límites y debería abrirse el debate sobre modelos regulatorios que faciliten abandonar el cigarrillo convencional.

¿Cree que es posible una sociedad libre de nicotina? ¿Cuál debería ser el objetivo real: eliminar el humo o eliminar la nicotina?

Creo que la historia nos demuestra claramente que es muy difícil erradicar el uso de adicciones en este mundo. En este país, Suecia, tenemos una política de tolerancia cero a las drogas desde 1960 pero hasta ahora, 60 años después, el éxito que hemos tenido ha sido muy limitado, incluso para controlar las drogas ilícitas. Si intentáramos deshacernos del tabaco, el café y el alcohol, creo que sería aún más difícil. Se puede recurrir a prohibiciones, podemos prohibir la nicotina, pero eso no significa que vaya a dejar de haber usuarios. Se creará un mercado negro, crimen organizado y dinero que se destinará a más actividades delictivas. Así que creo que, al igual que con otros problemas que no se pueden resolver por completo, tenemos que gestionarlos y reducir el daño lo máximo posible.

Antes ha mencionado cómo la sociedad acepta, por ejemplo, la dependencia a la cafeína, pero no a la nicotina. ¿Qué es la nicotina y cuáles son sus efectos?

Creo que la gente sabe que la gran mayoría de los usuarios consumen tabaco por la nicotina; de lo contrario, no tendrían ningún interés. Por desgracia, también piensan que la nicotina es la causa de los problemas: cáncer, enfermedades cardiovasculares y enfermedades respiratorias, lo cual no es cierto. Incluso los médicos lo creen. Hay varios estudios que muestran que alrededor del 60% o 70% de los médicos piensan que causa cáncer.

La Organización Mundial de la Salud reconoce que la nicotina no es una sustancia cancerígena, ni tampoco causa trastornos respiratorios. No parece aumentar el riesgo de enfermedades vasculares, aunque si se sufre un accidente cerebrovascular o un infarto de miocardio, podría ser un poco más grave si se sigue consumiendo nicotina después. El problema de la nicotina, aunque no es una sustancia completamente inofensiva, es que no debe utilizarse durante el embarazo, tanto por la madre como por el bebé. Además, causa dependencia, a menudo, pero no siempre, dependiendo de la vía de administración. Un parche de nicotina utilizado para dejar de fumar nunca ha causado dependencia ni produce efectos subjetivos. Que yo sepa, hay solo un estudio que habla de cómo los consumidores muy frecuentes de snus podrían tener un mayor riesgo de diabetes tipo 2. Pero la diferencia respecto a fumar, donde hay un 50% de riesgo de morir a causa de ello si se es fumador a largo plazo, es, por decir lo menos, muy significativa.

El pasado abril un grupo de científicos y médicos cuestionaron la regulación de la UE porque afirman que no tiene en cuenta la evidencia sobre los productos libres de humo. Ahora que la UE está revisando la Directiva de Productos del Tabaco, ¿cómo cree que debería regularse la nicotina o los productos que la contienen?  

Creo que el objetivo de la OMS de lograr que fume menos del 5% de la población no es algo muy valiente. El 5% sigue siendo mucha gente, particularmente si eres un fumador a largo plazo con un 50% de riesgo de morir. El objetivo debería ser más bien minimizar el daño tanto como sea posible; esa es una meta mucho mejor.

El objetivo de la Unión Europea es alcanzar ese 5% para el año 2040, y es una fecha para la que queda aún mucho. Si observamos el desarrollo de la prevalencia de fumadores, ni siquiera parece que vaya a bajar al 5% para 2040; parece que necesitará más tiempo. Yo creo que el problema, y la razón por la que nos lleva tanto tiempo, es porque tenemos una tolerancia cero con el tabaco, tanto en lo que respecta al daño como a la dependencia. Como fumador, parece que tienes que dejar de fumar y no puedes usar ninguna otra cosa; es "dejarlo o morir", como muchos dicen.

Ahora tenemos ejemplos de muchos países, al menos seis o siete países, que han permitido productos alternativos sin combustión, como el snus sueco, el vapeo y el tabaco calentado y han reducido el número de fumadores de manera considerable y muy rápida. En Suecia, mi propio país, está en el 4% o 5%. Noruega quizás esté en el 6% o 7%. En el Reino Unido ya está por debajo del 10%, y lo mismo ocurre en Nueva Zelanda, porque hemos permitido incentivos y no solo el "látigo" del "o deja de fumar o muere".

Podríamos librarnos del daño, pero tenemos que aceptar la dependencia, tal y como parece que hacemos con la cafeína. ¿Y se deshará la sociedad de la dependencia en algún momento? Creo que eso sería más fácil que intentar deshacerse de ambos factores, el daño y la dependencia, al mismo tiempo.

Aquí en Suecia se lleva usando el snus durante mucho tiempo, pero ahora también existen las bolsas de nicotina, que están permitidas en el resto de la Unión Europea. La semana pasada, la Organización Mundial de la Salud publicó un informe hablando sobre estos productos. ¿Cuál es su opinión al respecto? 

La nicotina es necesaria para reducir el daño. No todo el mundo puede dejar los cigarrillos sin recurrir a otra cosa. He visto a muchísimos fumadores en mi clínica desde por la mañana hasta la noche, y sé de primera mano que para algunos eso no es fácil, es imposible. Analicemos las bolsas de nicotina, ¿de dónde vienen? El snus sueco fue considerado por la FDA, por ejemplo, como un producto mucho menos dañino en comparación con los cigarrillos, e incluso obtuvo ventajas comerciales al poder etiquetarse como un producto de menor riesgo. La bolsa de nicotina es una evolución del snus sueco. Había algunos productos que parecía que podían relacionarse con el cáncer de pulmón, por lo que estas sustancias se eliminaron en las bolsas de nicotina. Los componentes de las bolsas de nicotina son muy similares a lo que se encuentra en las terapias de reemplazo de nicotina y los medicamentos con nicotina.

En mi opinión, las bolsas de nicotina son la forma más segura de productos de nicotina en este momento. Si tuviéramos que prohibir algo, debería ser, por supuesto, el problema real, que son los cigarrillos. Si permitiéramos incentivos y no solo castigos, creo que podríamos tener una estrategia en la revisión de la Directiva de Productos del Tabaco de la UE que permitiera prohibir fumar en 10 años. Sería posible si se ofrecieran alternativas dentro de un buen sistema regulatorio, donde se pusieran obstáculos a los cigarrillos y se hiciera lo que hizo el gobierno sueco hace dos años: aumentar el impuesto a los cigarrillos, pero disminuir el impuesto al snus para acelerar la tendencia a la baja del cigarrillo, acabando con él por completo. Eso es bueno para la salud pública.

También existe preocupación por el riesgo de que estos productos atraigan a jóvenes que antes no consumían nicotina. ¿Qué opina sobre eso y cómo cree que debería protegerse a los menores?

Sin duda siempre habrá cierta adopción entre los adolescentes y las personas que no consumen nicotina. Eso también ocurre hoy en día; aunque actualmente empiezan con los cigarrillos. En el futuro, probablemente empezarán con las bolsas de nicotina, lo cual es mucho mejor que empezar con los cigarrillos.Por supuesto, no es una situación perfecta en todos los aspectos. Pero para poder cosechar los grandes beneficios en salud pública que podríamos lograr con los fumadores, tenemos que aceptar que algunos sentirán curiosidad y querrán no solo empezar, sino también continuar usando estos productos.

Debemos recordar que hay personas que utilizan estos productos y la nicotina para lo que se podría llamar “automedicación”. No es que fumen porque sepa bien; eso es algo que llega después de haber fumado durante mucho tiempo. Si usted o yo tenemos un dolor físico en la rodilla, por ejemplo, tomamos un analgésico. Si tenemos un problema con nuestra conciencia, nuestras emociones o nuestro cerebro, tomamos algún otro tipo de analgésico, que a veces es mucho más fuerte que la nicotina, pero puede hacer la vida un poco más fácil para algunos con déficit de atención, problemas de ansiedad, de depresión, etcétera. La razón, o al menos una de las razones, por la que nos resulta tan difícil aceptar la nicotina pura, aunque en términos de daño no es muy diferente de la cafeína, creo que es de dónde viene: quién la produce, quién la comercializa y quién saca beneficios de ella.

Por ejemplo, en Estados Unidos hoy en día hay más personas, al menos entre la población joven, que consumen cannabis que tabaco. Y eso no parece ser un gran problema porque no existe una “industria del tabaco” que fabrique y venda el cannabis. Sin embargo, los productos de nicotina pura, que no tienen ninguna psicotoxicidad como la tiene el cannabis, son muy criticados y se pide incluso su prohibición, lo cual parece ilógico.