Acerca de la estrategia de la salud mental

13.02.2022 | 02:01

La enfermedad mental es extremadamente compleja tanto en sus causas, en su expresión clínica como en su impacto físico, personal y social. Es, por ello, refractaria al reduccionismo epistemológico o al saber abismal que convierte una parte de la realidad en inexistente. Nos enfrentamos a un problema biopsicosocial de enorme complejidad que no puede ser explicado desde un solo paradigma, sino que precisa de la coexistencia de varios, todos ellos obviamente limitados y sesgados. Precisamente los límites y las posibilidades de cada saber residen en la existencia de otros saberes con los que mutuamente dialogan, se interpelan, cuestionan y evalúan, y no lo hacen por separado como una actividad intelectual aislada de otras actividades sociales, sino en una misma realidad social que no es posible negar. Hay dos paradigmas ineludibles: el paradigma de la eficiencia u optimización de recursos, en el que se sustenta la sostenibilidad de los servicios públicos de salud mental, y el paradigma de la práctica clínica basada en pruebas, que justifica la eficacia de los tratamientos, pero ninguno de los dos genera incompatibilidades entre saberes diferentes, si estos contribuyen a la eficiencia del sistema de salud y se sustentan en evidencias con respecto al no tratar o al tratamiento placebo. Si nos atenemos a la eficacia y a la duración de los distintos enfoques terapéuticos se dispone hoy día del abordaje farmacológico, electroconvulsivo, cognitivo-conductual, psicoanalítico breve o focal, psicodramático y sistémico, además de sus versiones grupales breves.

La necesidad de situar al paciente y su problema en el contexto natural en el que se produce e identificar y actuar sobre los agentes sociales que puedan tener algún papel relevante en la génesis y en el desarrollo de los trastornos mentales determina que no se puede despreciar ninguno de los enfoques citados. Obviamente, cada enfoque terapéutico responde a un paradigma que no puede ser excluido, pues la diversa naturaleza de los trastornos mentales, condicionada por factores familiares, socioeconómicos y laborales, así como por sus variadas causas etiológicas, deben ser tenidos en cuenta para la prestación de servicios de salud mental. El estallido de paradigmas supondría un reduccionismo contraproducente, pues situaría, como dice Sousa Santos, a una parte del saber psicológico en el lado del no ser del pensamiento abismal. No hay duda de que la salud mental basada en pruebas resulta innegable y muy provechosa, aunque debiéramos tomar en consideración algunas precauciones, pues desde que en 1992 la revista JAMA publicase el artículo fundacional de la medicina basada en pruebas, no han faltado las críticas a lo que se presentó como un nuevo y revolucionario paradigma en medicina. En lo concerniente a la salud mental, las propias limitaciones de los ensayos clínicos aleatorizados, los metaanálisis y las revisiones sistemáticas, la publicación sesgada mayoritaria de los estudios con resultados positivos, desechando los negativos, y la cosificación del paciente mediante una infinidad de escalas, cuestionarios, test, datos y cifras, cuestionan la validez y fiabilidad de la práctica clínica basada en supuestas evidencias. Y, como dice Haraway, hay que tener en cuenta asimismo el punto de vista del que se parte al iniciar una investigación, ya que los puntos de vista nunca son neutros, como es el caso de la ideología política, las creencias religiosas, la orientación profesional o el modelo prevalente del lugar de trabajo del investigador, lo cual involucra cierto sesgo. Es más, desde la perspectiva de un análisis DAFO, aun admitiendo sus fortalezas, no pueden negarse algunas de sus debilidades, como las evidencias sesgadas, inconclusas o contradictorias.

Es indudable que la elaboración de una cartera de servicios viene condicionada no solo por las aportaciones de la evidencia científica, sino también por la influencia de otros factores como son la limitación de recursos económicos y profesionales, del reduccionismo de la salud mental a disciplina neurobiológica, o la influencia de los intereses económicos de las empresas farmacéuticas que, a pesar de la creciente escalada de la factura farmacéutica y la asimetría entre costes y beneficios, influyen en la estrategia en salud mental en el sentido de que se ha producido una importante medicalización de los problemas de la vida cotidiana y una tendencia a la utilización abusiva de los psicofármacos sea cual sea el trastorno mental en cuestión. En cualquier caso, evitando reduccionismos derivados del sesgo en el diseño o análisis de un determinado estudio, que produciría una estimación incorrecta del efecto que se estudia, la asistencia basada en la evidencia es imprescindible para mejorar la calidad de la asistencia sanitaria. En definitiva, hechas estas consideraciones, la calidad asistencial no se contempla en un futuro sin la incorporación de la metodología de la salud mental basada en pruebas.

El autor es médico-psiquiatra, título postgrado en grupoanálisis. Exjefe de servicio del Hospital Psiquiátrico de Pamplona

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