Cuando se habla de listas de espera en sanidad casi siempre se repite el mismo diagnóstico: faltan profesionales médicos, la población envejece y la demanda asistencial crece. Todo eso es cierto, pero no explica por sí solo el problema. Las listas de espera no dependen únicamente de cuántos recursos tiene el sistema, sino también de cómo está organizado y qué incentivos lo mueven.
Cuando una persona acude a consulta delega en el profesional sanitario decisiones complejas en un contexto de incertidumbre clínica. El diagnóstico es probabilístico y el resultado de los tratamientos también. La sociedad confía en el personal médico porque posee el conocimiento necesario para gestionar esa incertidumbre. Pero esa confianza implica delegar decisiones que la persona paciente no puede evaluar plenamente.
Por eso la profesión médica se autorregula mediante instituciones como los colegios de médicos, encargadas de velar por la calidad y la ética profesional, mientras que las organizaciones sanitarias establecen sus propios mecanismos de supervisión.
En 1976, los economistas Michael C. Jensen y William H. Meckling denominaron a esta situación relación de agencia: cuando un “principal” delega decisiones en un “agente” pueden surgir conflictos de interés si los incentivos no están bien alineados. En sanidad, la persona paciente delega en el profesional médico, que a su vez responde ante la organización sanitaria. Esta doble relación otorga a los profesionales una gran capacidad de decisión y de responsabilidad, lo que hace el problema especialmente complejo.
Incentivos y listas de espera
La forma en que se remunera a los profesionales médicos no es neutral: condiciona el funcionamiento del sistema. El reconocimiento profesional del trabajo bien hecho es un incentivo potente, pero los incentivos económicos también importan cuando están bien alineados.
El salario fijo aporta estabilidad y equidad, pero sin evaluación del desempeño puede reducir la productividad. El pago por consulta o intervención incentiva la actividad y suele ser especialmente eficaz en ámbitos como la cirugía, donde los procedimientos son más medibles y las demoras más visibles, aunque también puede favorecer intervenciones innecesarias si no existe control de calidad.
En atención primaria, en cambio, los sistemas de pago por población atendida ajustada por complejidad suelen funcionar mejor, porque incentivan mantener a la población sana incentivando la prevención, el seguimiento de enfermedades crónicas y una gestión más eficiente de los recursos. Por ello muchos sistemas sanitarios combinan salario con incentivos ligados a actividad y calidad.
La evidencia internacional muestra que los modelos basados exclusivamente en volumen tienden a aumentar el gasto sin mejorar necesariamente los resultados, mientras que los puramente salariales pueden favorecer la acomodación.
Las listas de espera no son ajenas a estos incentivos. Cuando la actividad adicional no se reconoce, la producción tiende a ajustarse al mínimo exigido. Cuando se incentiva sin control de calidad, aumenta la actividad, pero no necesariamente el valor clínico.
A esta dinámica se suman factores que incrementan la presión sobre el sistema: envejecimiento de la población, mayor cronicidad, nuevas pruebas diagnósticas, expectativas crecientes de la ciudadanía o jubilaciones masivas de profesionales.
En el fondo la lógica es sencilla: las listas de espera crecen cuando la demanda aumenta y la oferta efectiva no se ajusta. Y esa oferta depende en gran medida de cómo se organizan y se incentivan los profesionales que toman la mayoría de las decisiones clínicas.
Conflictos de interés y exclusividad
Existe además un punto delicado: la compatibilidad entre ejercicio público y privado. Cuando un mismo profesional puede trabajar en ambos sectores aparece un conflicto potencial de intereses, aunque la mayoría actúe con plena ética profesional.
Los sistemas sanitarios no deberían basarse únicamente en la virtud individual, sino diseñarse para minimizar incentivos perversos.
Por ello algunos modelos organizativos que integran financiación y provisión sanitaria –como Kaiser Permanente– exigen dedicación exclusiva. También ocurre en instituciones como la Clínica Universidad de Navarra. La exclusividad no es una cuestión ideológica, sino una herramienta organizativa para alinear incentivos con el interés de las personas pacientes y del propio sistema, especialmente en puestos de mayor responsabilidad.
Propuestas y conclusión
Reducir las listas de espera de forma sostenible no consiste solo en contratar más profesionales o abrir quirófanos por la tarde –aunque a veces sea necesario–. También exige revisar los incentivos que organizan el sistema.
En atención primaria podría establecerse un salario base complementado con capitación ajustada por complejidad –edad y cronicidad de la población atendida– y con incentivos vinculados a calidad asistencial: prevención, vacunación o control de enfermedades crónicas. En este nivel resulta más razonable definir el tamaño de la población asignada ajustado por complejidad que limitar únicamente el número de pacientes por día, como ocurre actualmente en Navarra. Ese tamaño debería fijarse tomando como referencia a los profesionales que atienden a más población sin generar demoras y manteniendo buenos indicadores de calidad asistencial.
En especialidades quirúrgicas deberían existir incentivos ligados a la actividad, acompañados de controles estrictos de calidad y resultados. En otros ámbitos hospitalarios el modelo podría combinar salario con objetivos de actividad y resultados clínicos.
Las listas de espera no son solo un problema demográfico ni exclusivamente presupuestario. Son, en gran medida, un problema de diseño institucional.
Navarra necesita abrir un debate técnico y sin prejuicios sobre cómo se paga, cómo se evalúa y cómo se exige responsabilidad dentro del sistema sanitario. Porque detrás de cada lista de espera no hay una estadística: hay una persona que espera –y que sufre– mientras llega su turno de atención.
El autor es médico jubilado, especialista en Medicina de familia y Medicina interna, máster en Salud Pública y Administración Sanitaria
