pamplona - En su afán por aportar iniciativas y novedades a la atención en salud mental y tras constatar, como señala el psicólogo clínico Iñaki Lorea Conde, que “son pacientes que, a nivel general, no están siendo suficientemente atendidos. Básicamente, porque son pacientes difíciles, para los que no hay protocolos específicos de atención, son pacientes que no son atendidos teniendo en cuenta su diagnóstico principal, van como rebotando de un sitio a otro, y como aquí siempre andamos pensando en qué podemos ofrecer a la sociedad”, hace dos años la Fundación Argibide creó una Unidad de Trastornos de la Personalidad, que en los dos últimos años ha tratado a 32 personas. Un proyecto en el que aplican la terapia dialéctica conductual en grupos de pacientes con trastornos límite de la personalidad, que es el “trastorno estrella y que más complicaciones genera” y que afecta a “entre el 1% y el 2% de la población en general y a alrededor del 8-10% en muestras clínicas”, explicó su responsable. El pasado mes de abril un simposio sobre el trastorno límite de la personalidad en Barcelona premió a los profesionales de esta fundación, en colaboración con el departamento de psicología y pedagogía de la UPNA, en concreto con el profesor Javier Fernández-Montalvo, por un póster que habían realizado en el que evaluaban el módulo de tolerancia al malestar. Se trata, explica Lorea, de “un estudio muy pequeñito, porque lo hemos hecho solamente con once pacientes, y de aquí no se puede concluir gran cosa”, pero se puede afirmar que “nuestros resultados van en línea de lo que la terapia dialéctica dice: que los pacientes muestran menos conductas impulsivas, menos autolesiones y que se sienten un poco mejor tratados en la vida, pero esto hay que decirlo con toda la cautela”.
¿Qué es un trastorno de la personalidad?
-Trastorno de la personalidad es un concepto muy amplio, pero es un concepto que define una serie de dificultades personales que afectan a dos áreas: una es la experiencia interna, cómo podemos sentir y pensar sobre las cosas y regular las emociones, y otra cosa es el comportamiento, cómo eso después se expresa hacia afuera. Entonces, se trata de dificultades estables a lo largo del tiempo, esto suele empezar normalmente más en la etapa de la transición de la adolescencia a la edad adulta, entre los 17-25 años. Estas dificultades, que afectan a la experiencia interna y al comportamiento, se expresan en dos áreas: una es eso que los psicólogos llamamos el yo y otra son las relaciones interpersonales. ¿Cómo afecta en el yo? Pues en el yo afecta a los mecanismos propios de autocontrol, fomentando fundamentalmente la dificultad en el control de los impulsos: que tengas una mayor facilidad para gastar dinero, para que los consumos de sustancias sean más problemáticos o para tener relaciones sexuales de riesgo... Otra dimensión que se ve afectada en el yo es la regulación emocional. Por ejemplo, las emociones pueden ser como más intensas, que arrastren más el comportamiento y que cueste más volver a un retorno de estar tranquilo. Y otro aspecto es la estabilidad de los planes que uno se hace. Cómo tú te entiendes a tí misma y la manera de verte de hoy se parece a la que tienes mañana. Esto, si tienes un trastorno de la personalidad, significa que vas a tener o mayor confusión sobre lo que tú quieres en la vida, con ideas más cambiantes, y que se parece un poco entre sí mismas y esto tiene mucha repercusión en cómo nos conducimos en la vida, por lo que las relaciones interpersonales se suelen ver afectadas. Las relaciones se ven muy afectadas en cuanto a la capacidad de establecer intimidad, porque hay como una distancia mayor con los demás; en la capacidad de cooperar, hay mayores dificultades en colaborar con los demás; y hay también mayores dificultades en esto que está muy de moda ahora, que es la empatía. En la capacidad de sentir cómo siente el otro, poderte poner un poco en su lugar y que eso te dé alguna ventaja de cara a luego relacionarte con los demás. Digamos que la relación maneja de una manera más acentuada solamente la perspectiva de uno mismo, tienes más dificultad en contemplar la perspectiva del otro.
¿Cuáles son los síntomas de un trastorno de la personalidad?
-Cuando hablamos de trastorno de la personalidad estamos haciendo referencia a un grupo muy importante de trastornos, que clínicamente no se parecen nada o pueden no parecerse nada. Entonces, hablamos de tres grupos principales: en el primero el comportamiento es más básicamente temeroso, ahí hablamos del trastorno evitativo, del trastorno dependiente...; hay otro grupo que tiene principalmente dificultades en el control de los impulsos, ahí hablamos del trastorno antisocial, del trastorno límite de la personalidad, que es sin duda el trastorno estrella, el que más gasto y el que más preocupación social genera; y hay otro trastorno, que es el clúster extraño, que tiene más como pensamientos diferentes a la mayoría, quizá con un mayor componente de asociaciones raras, de pensamiento mágico, que ahí están el trastorno esquizoide y el esquizotípico. ¿La pregunta era qué síntomas describen un trastorno de la personalidad? Hemos hecho diferencias muy importantes, pero en todos estos trastornos está afectada la función del yo, la capacidad de regularse desde dentro, y en todos están afectados las relaciones interpersonales.
¿Por qué son difíciles de detectar y de tratar estos trastornos?
-Yo creo que fundamentalmente lo que tenemos es poca formación. ¿Por qué tenemos poca formación? Porque probablemente los pacientes son desagradables de atender, resulta difícil emocionalmente tratar con estos pacientes y si resulta difícil quizá hay algunos autores que dicen que los trastornos de la personalidad son el hijo bastardo de la psiquiatría, pero podemos decir de la psicología clínica también. No hay que diferenciar ahí. Son difíciles porque no usamos programas especializados, porque no sabemos entenderles bien y porque hay que reconocer también que es difícil relacionarte con ellos, pero es que esa dificultad en la relación es una dificultad propia del trastorno.
¿En qué consiste la terapia dialéctica con la que tratan a personas con trastorno límite de la personalidad?
-Es una terapia que focaliza mucho, primero, en entender los déficits de este trastorno y, segundo, ayudar a que la persona construya una serie de habilidades para poder manejar mejor esas complicaciones. Por ejemplo, unas habilidades clave son las habilidades de tolerancia al malestar. ¿Qué hacemos con la tolerancia al malestar? Ayudarle a la persona a poder aceptar los episodios de malestar sin que tenga que hacer una reacción que sea contraproducente o más peligrosa para la vida, por ejemplo, los cortes o las tentativas suicidas. Se enseñan habilidades para eso. También se enseñan habilidades de regulación emocional, para incrementar las sensaciones agradables que uno tiene en la vida, a través de provocar experiencias agradables y a través de aprender estrategias de regulación de emociones difíciles una vez que ya están presentes. Una de las dificultades son las relaciones interpersonales y el otro foco de la terapia dialéctica es mejorar las habilidades de eficacia interpersonal. Aquí se ayuda a las personas a mejorar la capacidad para, de una manera adecuada, conseguir lo que uno pretende en la relación con el otro, a la vez que estás prestándole atención a cuidar la relación. Eso lo ha hecho muy bien la terapia dialéctica y nosotros hace un par de años creamos la unidad y empezamos a trabajar aquí con grupos la tolerancia al malestar, la regulación emocional y la eficacia interpersonal.
¿Cuáles son los resultados que han detectado o es pronto para decirlo?
-No. La terapia dialéctica es de la terapia para los trastornos de la personalidad sin duda la que más evidencia científica hay de que funciona, para disminuir los intentos suicidas, para disminuir las autolesiones y para mejorar la regulación emocional, la capacidad de regularse.
¿Se pueden prevenir estos trastornos? ¿Se pueden evitar?
-Sí. En el aspecto de la prevención son fundamentales las relaciones familiares, porque parece que dentro de los diez primeros años de vida se va construyendo nuestra capacidad para construir un poco cómo somos nosotros, quiénes somos y cómo somos capaces de regularnos ante las dificultades. Entonces un aspecto muy importante es en qué medida la familia, los padres, son hábiles como para poder validar al hijo. ¿Y validar qué es? Validar es darte cuenta de que el otro está pasando por ejemplo un momento difícil y poderlo reconocer y poder decirle al otro que, aunque pueda estar haciendo una cosa que puede ser equivocada para ti, tiene sentido cómo se está sintiendo. Como cuando cualquier familiar dice qué te pasa, te noto mala cara y se interesa un poco. Qué es lo que pasa. Que el niño, por ejemplo, que tiene biológicamente una mayor propensión a una mayor sensibilidad emocional o una mayor impulsividad, a veces desespera a los padres: ya estás otra vez igual, ya me tienes harto -alza la voz como si gritara-, y eso empieza a provocar digamos, saltando ahora al escenario del niño, que el pequeño empieza a sentir que no puede fiarse de sus propias sensaciones internas, de sus propias emociones, porque desde fuera el reflejo es un reflejo de no tendrías que estar sintiendo esto y eso complica muchísimo el aprendizaje de las propias habilidades de regulación. En vez de ayudarnos a calmarnos, incrementa más la emoción. Eso añade tensión en la relación con alguien muy importante, que son los padres. Volviendo a lo de la prevención, una de las cosas que hacemos aquí es tratar con los familiares y uno de los ejes del grupo que hacemos con ellos es enseñarles validación, que en vez de cuando el hijo viene con un problema y reaccionar con desesperación, que es humanamente comprensible, aprendan a decir ahora tengo que hacer el mejor esfuerzo que soy capaz por mantener la calma, centrarme en él y escucharle, solamente escucharle, y que se sienta entendido.
Por eso es importante el papel de las familias: como apoyo, ¿no?
-Claro, y dentro de la prevención, pero claro, prevención de los trastornos de la personalidad, prevención de los trastornos de la conducta alimentaria, prevención de los trastornos por uso de sustancias, prevención de trastornos por adicciones al móvil. Dónde incidimos mucho. En el papel de la familia, no solo de la familia, porque el cole también es importante, pero antes del cole ya hay familia.
Porque ellas también sufren por este trastorno...
-Claro.
¿Tiene cura este trastorno o requiere un tratamiento continuo?
-Lo que nos dicen los estudios de seguimiento, por ejemplo, con trastorno límite de la personalidad es que con el paso de los años los criterios diagnósticos cada vez van siendo menores. ¿Eso qué quiere decir? Si tú diagnosticas un trastorno límite hoy, dentro de diez años probablemente no va a cumplir criterios. De una manera casi casi espontánea es una clínica que con el paso de los años se va como atenuando y esa es una buena noticia, pero la mala noticia es que, por mucho que se atenúen, eso no significa que puedan vivir vidas estupendas. ¿Por qué? Porque el daño producido por esta clínica entre los 17, los 25, los 30 años, es un daño que ocurre en un momento muy importante de la vida, y luego es difícil retomar por ejemplo relaciones interpersonales si antes no las has tenido o es difícil hacer una vida laboral estable si en aquellos años no lo has podido hacer. Realmente tenemos un reto mucho mayor para llegar a recuperar lo que es una vida funcional que lo que es la remisión de los síntomas.
En estos casos, ¿el tratamiento que reciben es sólo terapia?
-El tratamiento fundamental actualmente es la psicoterapia, tanto individual como grupal, y también tienen un papel los psicofármacos, pero los psicofármacos no son útiles para tratar el trastorno globalmente, sino que pueden ser útiles para momentos puntuales, como abordar una crisis de ansiedad, el ánimo depresivo o para la contención en el control de los impulsos.
apuntes
Equipo. La Fundación Argibide cuenta con tres psicólogos que llevan la intervención en la Unidad de Trastornos de la Personalidad. En concreto, atienden a un grupo de pacientes adultos, a otro con pacientes en la transición de la adolescencia a la vida adulta y al grupo de familiares. Además, la fundación tiene un equipo de 5 psiquiatras y otros 3 psicólogos más, una trabajadora social y el personal de recepción.
Currículum. Lorea es experto en intervenciones psicoterapéuticas basadas en terapia dialéctica-conductual y especialista en psicoterapia integrada para los trastornos de la personalidad.
“La terapia dialéctica es la que más evidencia científica hay de que funciona para trastornos de personalidad”
“Hace dos años empezamos a trabajar en grupos la tolerancia la malestar, la regulación emocional y la eficacia interpersonal”
“Tenemos un reto mucho mayor para llegar a recuperar una vida funcional que lo que es la remisión de los síntomas”
