Freno a los ingresos hospitalarios: el plan que mejora la salud en las residencias de Navarra

Los Departamentos de Salud y de Derechos Sociales, Economía Social y Empleo han puesto en marcha el Plan de Mejora Asistencial y de Coordinación Sociosanitaria de Navarra, dirigido a la totalidad de los centros residenciales para personas mayores, los centros residenciales de personas con discapacidad de Navarra junto a sus respectivos centros de salud. Por el momento, se han sumado a este proyecto un total 24 centros residenciales, 18 para personas mayores y 6 para personas con discapacidad, y sus respectivos centros de salud, lo que beneficia a 1.750 residentes, con resultados positivos en su salud. Entre otras mejoras, en los últimos meses se ha observado una reducción de los ingresos hospitalarios en las residencias analizadas.

El plan tiene como objetivo mejorar la calidad de la atención sociosanitaria garantizando la continuidad y equidad de la atención de las personas con domicilio en centros residenciales sociosanitarios y se basa en proporcionar a los equipos profesionales un marco relacional básico que facilita el establecimiento por escrito de planes funcionales de coordinación sociosanitaria adaptados a la realidad de cada centro residencial y equipo de atención primaria de cada zona básica, en función de sus características. 

Reducción de ingresos hospitalarios y prescripción farmacéutica en las residencias

Tras el análisis de los indicadores obtenidos con la puesta en marcha del plan, se han evidenciado importantes mejoras en la relación y coordinación entre los equipos y, como consecuencia, en la atención sociosanitaria a las personas residentes. Por ejemplo, destaca la reducción de ingresos hospitalarios atribuible, entre otros factores, al propio plan. En concreto, en 16 centros se han reducido los ingresos hospitalarios en 5 personas de media por centro entre septiembre de 2025 y marzo de 2026 respecto al mismo periodo del año anterior. Por su parte, en estos meses, se ha aumentado un 28% la vacunación y un 12% la prescripción electrónica de la medicación, disponible en los centros residenciales con servicio de medicina propio para minimizar al máximo los dobles registros y garantizar la seguridad asistencial. Otros indicadores que mejoran son la anticoagulación (incremento del 3%) o el registro en algunos protocolos como el de salud cardiovascular (10%).

La coordinadora de Atención Sociosanitaria de Navarra, Montse De la Fuente, explica que “los principales resultados de la evaluación realizada muestran que los planes funcionales mejoran la atención individualizada a las personas usuarias y que los porcentajes de vacunación, prescripción electrónica y registro en Historia Clínica Electrónica son elevados como resultado de una mejor coordinación”.

Con el objetivo de facilitar la coordinación, entre otras acciones, desde hace 7 años, el Departamento de Salud pone a disposición de los equipos sanitarios de los centros residenciales que así lo soliciten, mediante la firma de convenios de colaboración, toda la información y herramientas que posibiliten la adopción de las estrategias y programas del sistema sanitario. De este modo, todas las personas pueden ser atendidas en igualdad de condiciones, tanto si su domicilio es un centro residencial como un domicilio particular. Una opción que el Plan de Mejora Asistencial y de Coordinación Sociosanitaria ha conseguido afianzar en los últimos meses. De este modo, el personal sanitario de un total de 94 centros residenciales (69 para personas mayores, 8 de congregaciones religiosas, 13 para personas con discapacidad y 4 para personas con enfermedad mental) tienen la posibilidad de acceder a Historia Clínica Electrónica de SNS-O alcanzando el 98% de los centros residenciales de Navarra. Además, los y las profesionales pueden acceder también a la intranet sanitaria, Auzolan, donde se encuentra la información actualizada sobre los protocolos y procedimientos asistenciales de SNS-O. 

Un equipo interdepartamental para definir el plan

Para el establecimiento de este marco relacional y poder definir el Plan de Mejora Asistencial y de Coordinación Sociosanitaria de Navarra se tomaron como referencia las estrategias implementadas en el sistema sanitario “en especial las de Atención a la Cronicidad, el modelo de atención para las personas con enfermedad crónica avanzada y los planes de atención y prevención a la discapacidad y atención a la fragilidad en personas mayores. Estas estrategias y programas convergen con los modelos de atención centrada en las personas de los centros sociosanitarios, facilitando e impulsando la complementariedad de ambos sistemas y redundando en la mejora de la atención de las personas usuarias”, explica De la Fuente.

Además, a lo largo de este proceso se ha constatado como imprescindible la creación de un grupo interdepartamental de profesionales referentes en este ámbito residencial sociosanitario que apoyan a los equipos asistenciales en el establecimiento de los planes funcionales de coordinación. Este grupo está formado por 13 profesionales, incluyendo la Agencia Navarra para la Autonomía y el Desarrollo de las Personas y el SNS-O. En estos meses, este grupo se ha relacionado intensamente con otras unidades y servicios implicados, recibiendo asesoramiento en cuestiones legales, en organización y gestión de farmacia, en aspectos relacionadas con la inspección, etc., convirtiéndose en un grupo referencial para ambos departamentos en el ámbito residencial sociosanitario.

24 centros residenciales en Navarra

Para poder llevar a cabo el Plan de Mejora Asistencial y de Coordinación Sociosanitaria de Navarra, se han desarrollado diferentes fases de actuación en las que han participado 24 centros residenciales (18 para personas mayores y 6 para personas con discapacidad) de Navarra: 

-Primera Fase del pilotaje (entre febrero y junio de 2024): residencia DomusVi y el EAP de Milagrosa, el centro Carmen Aldave y el EAP de Iturrama, la residencia de Las Amescoas y el EAP de Ancín-Améscoa y la residencia Andra Mari junto al EAP de Lesaka. 

-Segunda Fase del pilotaje (entre noviembre 2024 y mayo de 2025): residencia Javier de Elcano y el EAP de Huarte, Nuestra Señora de Gracia y el EAP de Viana, la residencia San José y el EAP de Aoiz / Agoitz y la residencia San Francisco Javier de Fustiñana y el EAP de Buñuel.

-Fase de extensión (entre septiembre de 2025 y marzo de 2026): residencia El Vergel y el EAP de Txantrea, el centro Amavir Ibañeta y el EAP de Auritz-Burguete, la residencia Valle de Salazar y el EAP de Ochagavía, el Centro de atención integral a la Discapacidad Las Hayas y el EAP de Sarriguren, la residencia Landazábal y el EAP de Burlada / Burlata, el centro residencial Sanitas El Mirador y el EAP de Rotxapea, el Centro de atención integral a la Discapacidad Infanta Elena y el EAP de Noáin , la residencia Amavir Mutilva / Mutiloa y el EAP de Aranguren, la residencia El Pinar y el EAP de Valtierra, la residencia Ntra. Sra. Del Rosario y el EAP de Cascante, el Centro de atención integral a la Discapacidad Atalaya y el EAP de Tudela Este, la residencia Hogar San José y el EAP de Corella, la residencia Lodosa y el EAP de Lodosa, la residencia DomusVi San Adrián y el EAP San Adrián, la residencia Virgen de Gracia de Cárcar y nuevamente el EAP de San Adrián.

Previamente, se realizó una formación básica de 7 horas de duración específicamente diseñada para el personal de estos centros (enfermería, medicina y trabajo social) sobre la herramienta ATENEA (Historia Clínica Electrónica), la Estrategia de Cronicidad, paliativos, planificación de decisiones anticipadas y eutanasia.

Por su eficacia, se trata de un modelo de relación que se irá extendiendo progresivamente a la totalidad de los centros residenciales y equipos de atención primaria de salud en los próximos meses.