"Necesitamos estrategias más realistas e innovadoras contra el tabaquismo"

Fumar sigue siendo uno de los mayores riesgos para la salud, el principal daño no viene de la nicotina. El doctor Miguel Torres Morera, especialista en Anestesiología y Tratamiento del Dolor y Presidente de la Sociedad Española Multidisciplinar del Dolor (SEMDOR), nos explica cómo la combustión del tabaco es la verdadera responsable de la mayoría de enfermedades, y cómo existen alternativas sin humo que pueden reducir los riesgos. Además, nos recuerda que dejar de fumar no es un evento único: cada intento cuenta y cada paso hacia la cesación es un progreso.

Para empezar, ¿por qué el tabaco sigue teniendo un impacto tan grande en la salud pública hoy en día?

El tabaquismo sigue siendo la principal causa evitable de muerte en el mundo porque combina tres elementos difíciles de disociar: una sustancia altamente adictiva como la nicotina, un vehículo de administración extremadamente eficaz como el cigarrillo, y décadas de normalización social. A pesar de todos los avances en salud pública, seguimos hablando de más de ocho millones de muertes anuales en el mundo atribuibles directamente al hábito de fumar. La inercia es enorme, y aunque las nuevas generaciones fuman menos, hay una bolsa de fumadores adultos que lleva años intentando dejarlo sin conseguirlo. Ahí es donde necesitamos estrategias más realistas e innovadoras contra el tabaquismo.

¿De qué cifras estamos hablando actualmente en Europa y a nivel global?

A nivel global, la OMS estima que hay más de 1.300 millones de fumadores. En Europa, la prevalencia ronda el 23-25%, con importantes diferencias entre países. En España, según la última Encuesta Nacional de Salud, aproximadamente el 22% de la población adulta fuma a diario. Lo más preocupante no es solo el número de fumadores activos, sino el enorme porcentaje de ellos que desea dejar de fumar pero no lo logra: según distintos estudios, más del 60% intenta dejarlo cada año y menos del 5% lo consigue sin ningún tipo de ayuda. Eso nos habla de una adicción muy potente y de la necesidad de más y mejores herramientas terapéuticas.

Muchas veces no somos conscientes, pero ¿qué contiene realmente un cigarrillo?

El cigarrillo es un cóctel químico extraordinariamente complejo y peligroso. Cuando se produce la combustión, se generan más de 7.000 sustancias químicas distintas, de las cuales al menos 70 son carcinógenos conocidos. Entre ellas encontramos alquitrán, monóxido de carbono, formaldehído, benceno, arsénico, plomo, amoníaco y nitrosaminas. Es importante que la gente comprenda que el problema no es la planta del tabaco en sí, ni siquiera la nicotina de forma aislada: el problema está en la combustión. Es la quema del tabaco la que libera este arsenal de sustancias tóxicas que dañan prácticamente todos los órganos del cuerpo.

Se habla mucho de la nicotina, ¿qué papel juega exactamente en la adicción?

La nicotina es el motor de la adicción al tabaco, eso es indiscutible. Cuando se inhala, llega al cerebro en menos de diez segundos y activa los receptores nicotínicos del sistema dopaminérgico, generando una sensación de placer, alerta y reducción del estrés. Con el tiempo, el cerebro se adapta y necesita nicotina para funcionar con normalidad: sin ella, aparece el síndrome de abstinencia con irritabilidad, ansiedad, dificultad para concentrarse y un poderoso deseo de fumar. Sin embargo, y esto es fundamental, la nicotina en sí misma tiene una toxicidad relativamente baja comparada con los miles de compuestos que se generan en la combustión del tabaco. Este dato es clave para entender las estrategias de reducción de daño.

Usted insiste en una idea muy interesante: que lo más dañino no es la nicotina, sino la combustión. ¿Podría explicarlo?

Exactamente, y creo que este es uno de los mensajes más importantes que debemos transmitir tanto a pacientes como a la sociedad en general. Los estudios epidemiológicos sobre sustitutivos de nicotina, que llevan décadas en el mercado, confirman que la nicotina administrada por vía no combustión, ya sea en parches, chicles o inhaladores, tiene un perfil de seguridad completamente distinto al del cigarrillo. Los fumadores mueren de cáncer de pulmón, de enfermedad cardiovascular, de EPOC, no de la nicotina, sino de todo lo que se inhala con ella. Si pudiéramos separar la nicotina de la combustión, estaríamos hablando de una reducción de riesgo muy sustancial. Eso es precisamente lo que intentan conseguir las nuevas tecnologías sin humo.

¿Qué ocurre exactamente cuando se quema el tabaco y por qué es tan perjudicial?

La combustión del tabaco tiene lugar a temperaturas de entre 600 y 900 grados centígrados en la punta del cigarrillo encendido. A esas temperaturas se producen reacciones químicas que generan cientos de compuestos tóxicos que no estaban en la hoja de tabaco original. El humo que el fumador inhala es una mezcla de partículas sólidas en suspensión, gases y vapor de agua cargados de carcinógenos, irritantes y oxidantes. Estas sustancias dañan directamente el epitelio bronquial, producen inflamación crónica, alteran el ADN de las células y favorecen la aterosclerosis. Por eso el daño del tabaco es tan sistémico: no hay prácticamente ningún órgano que no se vea afectado.

Cuando pensamos en tabaco solemos pensar en el pulmón, pero ¿qué otros sistemas del cuerpo se ven afectados?

El impacto del tabaco va mucho más allá del pulmón. A nivel cardiovascular, el tabaco es el principal factor de riesgo modificable para el infarto de miocardio y el ictus: acelera la aterosclerosis, aumenta la frecuencia cardiaca, eleva la presión arterial y favorece la formación de trombos. En oncología, el tabaco está implicado en el cáncer de pulmón, laringe, boca, esófago, vejiga, riñón, páncreas y cuello uterino, entre otros. También afecta al sistema inmune, a la fertilidad, a la cicatrización de heridas, a la salud ósea y, en mi especialidad, al dolor crónico y a las enfermedades articulares. El “tabaquismo” es una enfermedad sistémica disfrazada de hábito.

En su especialidad, ¿cómo influye el tabaquismo en el dolor y en las patologías articulares?

Esta es una conexión que muchos pacientes desconocen y que tiene una enorme relevancia clínica. El tabaco promueve un estado de inflamación sistémica crónica de bajo grado que afecta a los tejidos articulares y periarticulares. Los fumadores tienen mayor prevalencia de dolor lumbar crónico, artritis reumatoide, fibromialgia y peor evolución en prácticamente todas las enfermedades musculoesqueléticas. Además, la nicotina interfiere con la vascularización de los discos intervertebrales, acelerando su degeneración. Desde una perspectiva neurofisiológica, el tabaco modula los sistemas de control del dolor de forma que puede sensibilizar los nociceptores y reducir el umbral doloroso. En mi consulta, cuando un paciente con dolor crónico fuma, siempre lo considero un factor mantenedor del dolor que hay que abordar.

¿Qué papel juega el alquitrán en todo este proceso?

El alquitrán es la fracción sólida del humo del tabaco, el residuo oscuro y pegajoso que se deposita en las vías respiratorias y los pulmones. Es una mezcla de centenares de compuestos orgánicos, muchos de ellos carcinogénicos, como los hidrocarburos aromáticos policíclicos y las nitrosaminas. El alquitrán es responsable del daño directo sobre el epitelio bronquial, de la parálisis ciliar que impide la limpieza natural de las vías aéreas y de buena parte del riesgo de cáncer de pulmón. Lo importante es que el alquitrán es exclusivamente un producto de la combustión: no existe en los productos sin humo. Esto refuerza el argumento de que eliminar la combustión es la clave para reducir el daño.

La recomendación es clara: no fumar. Pero en la práctica, ¿por qué es tan difícil dejarlo? Desde su experiencia clínica, ¿por qué muchos pacientes no quieren dejar de fumar aunque conozcan los riesgos?

Esta es quizás la pregunta más importante. La respuesta tiene dos dimensiones: una biológica y una psicológica. Biológicamente, la adicción a la nicotina es una enfermedad cerebral crónica. Los cambios que el tabaco produce en los circuitos de recompensa del cerebro son muy persistentes y difíciles de revertir. Psicológicamente, fumar está ligado a rituales, emociones, relaciones sociales y situaciones cotidianas de una forma muy arraigada. Muchos pacientes asocian el tabaco al placer, al control del estrés o simplemente a su identidad. A esto hay que añadir que el miedo al fracaso, experiencias previas de intentos fallidos y la percepción de que el daño es algo lejano o inevitable llevan a muchas personas a no intentarlo siquiera. Como médicos, debemos abandonar el juicio y adoptar un enfoque empático, motivacional y realista.

¿Qué estrategias funcionan mejor actualmente para abandonar el tabaco?

La evidencia científica nos dice que la combinación de tratamiento farmacológico y apoyo conductual es la estrategia más eficaz. Entre los fármacos, la vareniclina ha demostrado las mayores tasas de abstinencia, seguida de la terapia sustitutiva con nicotina en sus distintas formas y del bupropión. La terapia cognitivo-conductual, en consulta individual o en grupo, multiplica las posibilidades de éxito. Cada vez hay más evidencia también del papel de las aplicaciones móviles y las intervenciones digitales como apoyo complementario. Pero lo más importante es individualizar: no hay un tratamiento único que funcione para todos, y necesitamos adaptar la estrategia a las características, la motivación y las circunstancias de cada paciente. La reducción de daño también debe ser parte de ese arsenal terapéutico.

En los últimos años se habla mucho de reducción de daño. ¿En qué consiste exactamente este enfoque? ¿Se puede considerar la reducción de daño como una "tercera vía" entre fumar y dejarlo?

La reducción de daño es un enfoque de salud pública que acepta que no todas las personas están listas o son capaces de alcanzar la abstinencia total, y que en esos casos, ayudarles a reducir el daño asociado a su conducta es mejor que no hacer nada. Es el mismo principio que subyace a programas de intercambio de jeringuillas en el consumo de drogas o al uso del preservativo en las conductas sexuales de riesgo. Aplicado al tabaquismo, significa que si alguien no puede o no quiere dejar de fumar, ayudarle a cambiar a una forma de consumo de nicotina sin combustión puede salvar su vida o, al menos, prolongarla con mejor calidad. Sí, creo que es una tercera vía legítima y necesaria, respaldada por organismos como Public Health England o la Royal College of Physicians del Reino Unido.

¿Qué papel pueden tener los cigarrillos electrónicos o dispositivos sin combustión?

Los dispositivos sin combustión, entre los que se incluyen los cigarrillos electrónicos, los dispositivos de tabaco calentado y los productos de nicotina en bolsitas, representan una oportunidad real de reducción de daño para aquellos fumadores que no logran la abstinencia. El principio es el mismo: al no haber combustión, no se generan alquitrán ni la inmensa mayoría de los carcinógenos del humo. Organismos científicos independientes, como el ya citado Public Health England, estiman que los cigarrillos electrónicos son aproximadamente un 95% menos dañinos que los cigarrillos convencionales, aunque hay que ser muy cuidadoso con cómo se comunica este dato para no transmitir la idea de que son inofensivos. Son herramientas con potencial real, pero deben usarse en un contexto de apoyo clínico.

¿Pueden llegar a ser una puerta de entrada o, al contrario, una salida del tabaquismo?

Es un debate legítimo y hay datos en los dos sentidos. En adultos fumadores, la evidencia más sólida apunta a que los cigarrillos electrónicos pueden ser una herramienta eficaz de cesación: el estudio publicado en el New England Journal of Medicine en 2019 mostró que eran más eficaces que los parches de nicotina para dejar de fumar. Sin embargo, existe una preocupación real con los jóvenes no fumadores, especialmente por el diseño atractivo, los sabores llamativos y las estrategias de marketing de algunos productos. En adolescentes que nunca habrían fumado, estos dispositivos pueden crear dependencia a la nicotina, lo cual es inaceptable. Por eso insisto en que la regulación debe ser rigurosa: para adultos fumadores, como herramienta de reducción de daño; para menores, prohibición estricta.

¿Son realmente una alternativa menos perjudicial? ¿Existe el peligro de que los pacientes perciban estos dispositivos como "seguros"?

Son claramente menos perjudiciales que el cigarrillo convencional, eso está bien fundamentado en la literatura científica. Pero menos dañino no significa inocuo, y ahí está el riesgo de comunicación. Tenemos que ser muy precisos con el lenguaje: reducción de daño no equivale a seguridad total. El aerosol de los cigarrillos electrónicos contiene nicotina en cantidades variables, y en algunos productos también se han detectado metales pesados, aldehídos y otras sustancias potencialmente dañinas, aunque a niveles mucho más bajos que en el humo del cigarrillo. Mi mensaje a los pacientes siempre es: si fumas, cambiar a estos dispositivos puede reducir significativamente tu riesgo; pero el objetivo a largo plazo sigue siendo la abstinencia total de tabaco. Son una herramienta de transición, no un destino.

Aunque sean menos dañinos, ¿qué riesgos siguen teniendo estos dispositivos?

El riesgo más relevante y universalmente presente es el mantenimiento de la dependencia a la nicotina. Si el objetivo es la salud óptima, la nicotina también debe eliminarse a largo plazo, porque aunque no cause cáncer ni EPOC, sigue ejerciendo efectos sobre el sistema cardiovascular y puede perpetuar la adicción. Hay también preocupaciones específicas sobre la inhalación de ciertos saborizantes a largo plazo, cuyas consecuencias aún no conocemos bien dado que son tecnologías relativamente recientes. El brote de EVALI documentado en Estados Unidos en 2019, asociado al acetato de vitamina E en cartuchos adulterados de THC, nos recordó que la calidad y la regulación del producto importan enormemente. Por eso es fundamental que estos productos estén sujetos a control sanitario riguroso.

¿Qué papel pueden jugar campañas de concienciación más realistas frente al "todo o nada"?

Las campañas de salud pública basadas en el miedo y en mensajes absolutistas han demostrado tener un impacto limitado, especialmente en fumadores de larga data que ya conocen los riesgos. La aproximación del todo o nada genera culpa, estigma y abandono del sistema sanitario en las personas que no logran la abstinencia total. Necesitamos campañas más matizadas, que validen los pasos intermedios, que celebren la reducción del consumo como un avance real, y que presenten las nuevas alternativas sin humo como opciones legítimas para quienes no pueden dejar de consumir nicotina de forma inmediata. La comunicación en salud debe ser empática, realista y basada en evidencia, no en juicios morales. Las personas que fuman no necesitan más culpa: necesitan más opciones y mejor apoyo.

Para terminar, si tuviera que dar un único consejo a alguien que fuma, ¿cuál sería?

Le diría que no está solo en esto y que no tiene que conseguirlo de golpe ni a la primera. La cesación tabáquica es un proceso, no un evento. Si estás listo para dejarlo, pide ayuda a tu médico: hay tratamientos muy eficaces y no tienes por qué hacerlo a fuerza de voluntad. Si ahora mismo no te ves capaz de dejarlo del todo, considera al menos cambiar a una alternativa sin combustión: estarás reduciendo el daño de forma muy significativa. Y si alguna vez has intentado dejarlo y no lo has conseguido, no te rindas. Cada intento es una oportunidad de aprendizaje. El mensaje que quiero que cale es este: en tabaquismo, avanzar ya es ganar. No existe la perfección, pero sí existe el progreso, y el sistema sanitario debe acompañarte en cada paso de ese camino.