"Detectar en exceso también tiene riesgos, hay lesiones de mama que se tratan y que nunca llegarían a ser un cáncer"

Pese a que es difícil cuantificar el impacto del cribado de cáncer de mama, María Ederra Sanz –jefa de la Sección de Detección Precoz del Instituto de Salud Pública y Laboral de Navarra (ISPLN)– tiene claro que ha salvado muchas vidas en sus 35 años de andadura.

Era 1990 cuando el programa echaba a andar en la Comunidad Foral –siendo el primero en todo el Estado– y 20 años después en Salud Pública realizaron un estudio que evidenciaba que en esas dos décadas había descendido la mortalidad por cáncer de mama, cuyo Día Internacional se conmemora este domingo, un 30%. “No es algo achacable únicamente al cribado, pero sí fue el detonante”, sostiene Ederra, que lleva 27 años trabajando en la Sección de Detección Precoz y 10 ostentando la jefatura.

Ahora, el cribado se encuentra terminando su vuelta número 17 con los equipos de mamografía y la Unidad Móvil recientemente renovados. El próximo paso, detalla, será la incorporación de la IA como apoyo al diagnóstico.

El cribado de cáncer de mama cumple ahora 35 años. La realidad del cáncer de mama ahora nada tiene que ver con la de los 90, ¿no?

No, claro, se ha avanzado muchísimo. Actualmente el cáncer de mama es uno de los que más ha mejorado su pronóstico y yo creo que el cribado ha sido el detonante de esa mejora. Cuando empezó el programa, el tratamiento quirúrgico era mutilante, mastectomía y linfadenectomía total. Se eliminaba el cáncer, sí, pero dejabas unas secuelas de por vida que eran terribles. Ahora la mayoría son tratamientos súper conservadores y más del 70% no tienen nódulos linfáticos afectados.

En Navarra se llama a mujeres de entre 45 a 69 años. Osakidetza anunció hace unas semanas que bajaba la edad de inicio de 50 a 48. Navarra va por delante en esto...

Navarra ha sido pionera desde el principio, fuimos la primera comunidad en implantar el programa de detección de cáncer de mama en 1990. Entonces, no había mucha evidencia científica acerca de la edad de inicio y aquí se decidió empezar a los 45 años. Al cabo de unos pocos años se arrojo evidencia de que la edad más oportuna eran los 50 y los programas que empezaron después lo hicieron desde los 50. Aquí valoramos aumentar la edad, pero al final se decidió mantener los 45 y ahora ha habido recientemente una recomendación del Consejo Europeo cifrando en los 45 la edad óptima de inicio y nosotros ya estamos ahí.

Cuanto antes se empiece a cribar mejor, ¿no?

Bueno, no todo lo que se pueda hacer hay que hacerlo. Todo depende de una relación coste-beneficio y no me refiero desde el punto de vista económico. Por ejemplo, si llamas a demasiadas mujeres para pruebas complementarias tienes unos efectos adversos de ansiedad y de preocupación y que en la mayoría de los casos se acaba confirmando que no había nada malo. Eso hay que considerarlo, parece que no tiene importancia pero la tiene. Detectar demasiado también tiene riesgos porque a veces se produce un sobrediagnóstico y un sobretratamiento al detectar lesiones cuya historia natural nunca va a desembocar en un cáncer. Pero las has detectado, les has hecho una biopsia y las has extirpado. Todo hay que valorarlo y cuanto más joven es una mujer más fibrosas son sus mamas, más cuesta hacer un diagnóstico con mamografías y más tienes que llamarlas a pruebas complementarias. Es verdad que si se detecta un cáncer para esa mujer es la vida, pero nosotros somos trabajadores poblaciones y tenemos que hacer las actividades que sean positivas en coste-beneficio.

Entiendo que con los 69 años pasa parecido...

Es similar, aunque más justificado estaría alargar la edad por arriba, porque aumenta la esperanza de vida y los cánceres se incrementan conforme aumenta la edad. Entonces, ampliar a 74 años estaría bien y es algo que se está planteando.

Durante el confinamiento se paralizó el cribado cuatro meses y ha costado mucho remontar el ritmo prepandemia.

Así es. Se juntaron varias cosas, una de ellas el déficit de radiólogos especialistas de mama –y de radiólogos en general– que ocurre en toda España. Eso lo veníamos arrastrando y teníamos problemas para poder asumir los informes de todas las mamografías y eso no nos dejaba avanzar con la rapidez necesaria. A eso se sumó una parada total del programa durante el confinamiento y luego se retomó de forma muy paulatina porque las medidas covid se mantuvieron muchos meses y, además, seguíamos teniendo el déficit de radiólogos. Pero ahora por suerte ya se ha solucionado el problema y tenemos una estabilidad de lectura grande porque se ha hecho una contratación externa.

Antes de la pandemia la participación rondaba el 86% y ahora ha bajado hasta el 80%, ¿a qué lo achacan?

Un poco a toda esta situación, cuando ocurren cosas así se resiente todo. La vuelta de la pandemia en lugar de durar 2 años duró 2 años y 10 meses, entonces estamos viendo a mujeres con un año de retraso y si esas mujeres tienen una preocupación, puede que busquen otra salida. Entonces lo importante ahora es recuperar a esas mujeres y volver al nivel de participación de antes, estamos intentando por todos los medios que vuelva a subir.

La gravedad de lo ocurrido en Andalucía puede hacer que haya navarras preocupadas, ¿les mandaría un mensaje de tranquilidad?

Sí, por supuesto. Lo que ha pasado en Andalucía, que no sabemos exactamente qué ha ocurrido, no es previsible que pase en Navarra porque tenemos un control muy estrecho. Pero quien diga que nunca ha tenido fallos no dice la verdad. Yo recuerdo algún caso que hemos tenido –pero estamos hablando de personas muy concretas, con nombres y apellidos– de alguna mujer que pensábamos que se le había comunicado el resultado y no era así. Pero han sido casos contados con los dedos de una mano, en Andalucía estamos hablando de 2.000 mujeres. Esto creo que nos tiene que servir para no bajar la guardia y no pensar que somos súper estupendos. Hay que monitorizar permanentemente y hay que solucionar los pequeños problemas que puedan surgir.

¿Cómo funciona el proceso aquí? Desde que una mujer es citada hasta que le dan el resultado definitivo.

Desde junio de 2023 contamos con un nuevo sistema de información a través del cual se invita a las mujeres y en el que cada profesional registra los resultados que le competen: los administrativos los datos de la mujer que reciben por primera vez, los técnicos de rayos que hacen la mamografía también registran una serie de datos y los radiólogos que leen la mamografía emiten el resultado en el sistema de información. En cuanto hay un resultado negativo de una mujer en el sistema, el administrativo ya puede mandar la carta a su domicilio por correo postal. En el caso de los positivos, los administrativos organizan el calendario de las pruebas complementarias y llaman –en menos de 15 días– a las mujeres de víspera, para evitarles una excesiva preocupación. Una vez que viene la mujer se le hacen las pruebas y el radiólogo emite un resultado final: si todo es normal, le comunica a la mujer que puede estar tranquila e irse a su casa; y en caso de que se siga viendo algo sospechoso el propio radiólogo le traslada a la mujer que va a ser derivada al hospital para someterse a una biopsia.

Este año se ha sustituido la Unidad Móvil del cribado y a finales de 2023 se cambiaron los mamógrafos, ¿qué han supuesto estos avances?

Ahora tenemos la última generación de mamógrafos con tomosíntesis, con la que se ve la mama en 3D. De esta forma se pueden ver cánceres más pequeños y se llama a muchas menos mujeres a hacer complementarias porque ahora se descartan en el cribado muchas imágenes que antes parecían sospechosas y que ahora se puede comprobar que no. Estos avances hacen que se detecte mejor pero también hace que los profesionales trabajen con una mayor seguridad. Ahora también estamos trabajando en implementar Inteligencia Artificial (IA) al cribado de cáncer de mama. Ya existe desde hace años un sistema de ayuda al radiólogo en la lectura de las pruebas, pero ahora se quiere incorporar un sistema de las nuevas generaciones de IA para ayudar en el diagnóstico. Quiero que quede claro que no es una sustitución del radiólogo, sino ayuda. Hay sistemas de IA que son capaces de señalar zonas sospechosas en una mamografía, ver toda la mama en su conjunto y establecer un riesgo para las diferentes lesiones, que puede ayudar a priorizar la lectura. Pero ante una disyuntiva de que la IA opina una cosa y el radiólogo opina otra, va a predominar el criterio del profesional, porque es el que más sabe.