"El mieloma múltiple va camino de convertirse en un cáncer curable"

El galardón que recogerá este jueves -uno de los más importantes a nivel estatal- es el último de una larga lista de reconocimientos que San Miguel ha recibido a lo largo de su carrera y que lo colocan entre los médicos más influyentes a nivel mundial, especialmente en el campo del mieloma múltiple, una enfermedad que en los últimos años ha aumentado de forma considerable su supervivencia. Entre otros factores, gracias a una nueva terapia celular -con la que ahora está trabajando- llamada CAR-T, que consiste en modificar genéticamente las células de la sangre de los pacientes para que sean capaces de detectar y atacar a las células tumorales. Los resultados están siendo revolucionarios, tanto que San Miguel cree que en unos años "se podrá hablar de un tipo de cáncer curable".

Lo primero, enhorabuena por el premio. ¿Qué significa para usted este reconocimiento?

-Suelo decirlo muchas veces: sentimientos contradictorios. Por un lado, la alegría del reconocimiento a una trayectoria y, por otro, el sentimiento de deuda, de si he pagado bien a todos los que me han ayudado o aportado sus ideas. Porque este premio no lo recibo yo, es un premio a una historia de muchos años de trabajo, primero en Salamanca y ahora en Pamplona, rodeado de gente con un compromiso enorme con el paciente.

No es el primer premio que recibe, supongo que también siente satisfacción de haber hecho un buen trabajo...

-Sí, pero déjame insistir en esto: es un trabajo en equipo de mucha gente; también del grupo cooperativo que hay en España en torno al mieloma múltiple. Me acuerdo que en los años 80 creamos un grupo cooperativo muy pequeñito y ahora lo integran más de 80 hospitales de todo el país. En él trabajamos conjuntamente y compartimos los mejores métodos de diagnóstico, ensayos terapéuticos, etc.

Usted es director de Medicina Clínica y Traslacional de la Universidad de Navarra, director médico de la Clínica Universidad de Navarra y director científico del Cima. No sé si duerme mucho...

-La verdad es que duermo muy poco (risas). Duermo con una pastilla desde hace años pero a veces no es suficiente. ¿Y cómo llegar a todo? No sé si llego a todo porque mi misión no es estar en todas las cosas, mi misión es tratar de unir las tres instituciones -hospital, laboratorio y universidad- con un objetivo común: la mejor atención para el enfermo. Al final, cuando estás en la facultad lo que quieres es aprender para saber tratar bien a los pacientes; en el laboratorio tratas de averiguar qué es lo que necesita el enfermo; y en el hospital, obviamente, tratar de darle la mejor atención.

¿Qué es eso de medicina traslacional?

-Es una palabra que no existe realmente, es una palabra anglosajona, es pasar de un lado a otro. La medicina traslacional es aquella en la cual siempre la investigación tiene como objetivo el paciente, está orientada a solucionar problemas que plantea el propio paciente. De hecho, la mayoría de las veces las preguntas vienen del enfermo. Te pongo un ejemplo: hace poco uno de los grupos más jóvenes de investigadores de mieloma múltiple -la enfermedad de la que hice la tesis doctoral y que he trabajado toda mi vida- me preguntaron por qué pacientes con muy buen pronóstico recaían una y otra vez, y otros con mal pronóstico y con el mismo tratamiento no recaían. Entonces, en la medicina traslacional ellos se ponen a investigar para resolver esa duda y traerla de vuelta para darle al paciente una respuesta. Es tener al enfermo en el centro de todo.

¿Por qué eligió el mieloma múltiple?

-Porque los listos elegían las leucemias y los linfomas, eran las que estaban más de moda (risas). Eso tiene una parte de verdad, pero la otra parte fue que el mieloma múltiple era una enfermedad de la que estaba todo por hacer. Tan solo existían dos fármacos y los enfermos morían todos en un par de años, nadie le prestaba mucha atención y a mí me pareció apasionante.

¿Cómo afecta este tipo de cáncer al paciente?

-Es la enfermedad de la célula plasmática, que es la que produce los anticuerpos, por lo que es clave para nuestras defensas y cuando se transforman se da un cuadro clínico muy abigarrado que es el mieloma múltiple. Este cáncer afecta de una manera sistemática. Cuando la célula plasmática se transforma en tumoral lo que hace es segregar mucha cantidad de un tipo de inmunoglobulina (anticuerpos) que puede generar un cuadro de hiperviscosidad de la sangre. Luego el resto de inmunoglobulinas bajan, por lo que se da una inmunodeficiencia y más riesgo de infecciones. Las células plasmáticas invaden la médula ósea por lo que también pueden producir anemia. Y una de las complicaciones más importantes es que las células tumorales destruyen los huesos, pudiendo romperse las vértebras y generando mucho dolor. Pero hay un grupo de pacientes nada desdeñable, más de un 30%, que debutan de forma asintomática. Así que el espectro es muy variable.

¿Cuál es la supervivencia del paciente con mieloma?

-Cuando yo empecé a trabajar era de dos años. Ahora que un mieloma viva 10 años es lo mínimo que tengo que intentar conseguir. ¿Cuál va a ser la supervivencia proyectada para los pacientes que estamos tratando hoy? Habrá que verlo, pero estamos tratando con anticuerpos muy específicos en más de 30 ensayos clínicos, para el mieloma se han aprobado más de 10 fármacos en los últimos 8 años -y nosotros hemos participado en cuator de ellos-... La supervivencia global puede estar en los 12 años. El mieloma es uno de los cánceres en los que la supervivencia más ha aumentado en los últimos años.

¿Es posible entonces que un enfermo de mieloma 'muera de viejo'?

-Sí, ahora mismo un paciente puede acabar muriendo por otras causas.

¿Cuántos casos hay en España?

-La incidencia será de unos 4-5 casos por 100.000 habitantes. En España se detectarán unos 2.500 casos nuevos cada año. El tema está en que es una enfermedad de la edad avanzada, en torno a los 65-70 años. Entonces con la prolongación de la vida cada vez va a haber más mielomas. Además, al aumentar la supervivencia cada vez se acumulan más pacientes. La incidencia es baja, pero los pacientes se van acumulando por estos factores.

¿Qué tipo de tratamientos están empleando?

-Ya casi no utilizamos la quimioterapia, hoy en día los tratamientos son de inmunoterapia, inmunomoduladores, anticuerpos biespecíficos y la gran explosión: los CAR-T, que es lo más novedoso y con lo que estamos trabajando ahora. Se trata de una terapia que consiste en sacar los linfocitos de la sangre, modificarlos genéticamente para hacerlos activos y con capacidad de reconocer la célula tumoral. Después se los volvemos a infundir al paciente una vez modificados genéticamente. Los CAR-T se han empleado en pacientes sin opciones que ya habían recibido más de 7 líneas de tratamiento sin resultado. Bien, pues de esos pacientes, el 60% están con la enfermedad desaparecida después de esta terapia.

Osea, se enseña a las células de la sangre a que ataquen el tumor, ¿no?

-Así es. Y los resultados están siendo muy favorables. Esta terapia es la que está revolucionando los tratamientos de mieloma múltiple y aumentando mucho la supervivencia.

¿Cuál es el último proyecto en el que ha trabajado?

-Uno de los proyectos más importantes que tenemos es el Centro del Cáncer (CCUN), donde ahora hemos puesto en marcha un proyecto en torno al concepto de detección e intervención precoz. Pero no solo en cuanto a actuar en los primeros estadios de la enfermedad, que también, sino detectar e intervenir de manera precoz cuando al paciente le quedan células residuales para evitar que tenga una recaída. Esta es la segunda pata de nuestro proyecto. ¿Por qué recae el paciente con cáncer? Porque no se ha erradicado del todo el tumor. Entonces trabajamos en detectar esas células residuales y en intervenir para erradicarlas. Esto lo vamos a poner en marcha en torno a cinco grandes tumores: cáncer de pulmón, melanoma, ovario, hepatocarcinoma y mieloma múltiple.

En un cáncer como el mieloma, que es incurable, evitar las recaídas es fundamental para aumentar la supervivencia del paciente, ¿no?

-Totalmente. Nosotros fuimos pioneros en su momento en poner en marcha las técnicas de enfermedad mínima residual, que son técnicas que nos permiten detectar una célula tumoral entre un millón de células normales. Nosotros propugnamos que en los pacientes en los que después del tratamiento todavía detectamos enfermedad, seguir hasta erradicarla. Esto ha supuesto un cambio de paradigma porque ha cambiado los criterios a nivel mundial. Ha sido una historia muy bonita.

¿Con cuántos pacientes trabajan?

-Este es un centro de referencia para el mieloma, entonces vemos muchos pacientes de segunda opinión. Podemos llegar a tener 10-12 pacientes a la semana referidos de otros centros. Además, trabajamos en colaboración con otros muchos hospitales como con el Hospital Universitario de Navarra (HUN) o con los centros del País Vasco. Todos los meses tenemos una reunión por Zoom en la que presentamos los casos y problemas que tenemos. Es fundamental, rara es la semana en la que yo no mando un e-mail a un compañero pidiendo su opinión. Esto es lo mismo que cuando un paciente pide una segunda opinión, debería formar parte de la normalidad del ejercicio médico, pero por desgracia no está muy extendida en España y se considera una desconfianza hacia el médico. Pero yo creo que lejos de dar desconfianza es al revés: el paciente ve que estás buscando lo mejor para él.

De aquí a unos años, ¿cómo ve el futuro del mieloma múltiple? ¿Será un cáncer curable?

-Lo veo con enorme optimismo. A los investigadores más jóvenes ya les digo: "Lo vais a tener crudo, tenéis que cambiaros de enfermedad" (risas). Yo ya lo he vivido con dos tipos de leucemias que eran incurables y que ahora ya no lo son. El mieloma va por ese camino de acabar siendo curable.

Usted ha defendido en alguna ocasión, precisamente, la máxima de Gregorio Marañón de "No hay enfermedades, sino enfermos". Aboga usted una medicina muy personalizada, ¿no?

-Por supuesto. Cuando yo doy el mismo tratamiento a dos enfermos y uno responde y el otro no, me dan una bofetada en la cara para decirme: "Podrías haberlo hecho mucho mejor, deberías haber indagado mejor en por qué este paciente responde y este otro no". Ese es el reto al que nos enfrentamos, adaptar el tratamiento a los pacientes para erradicar la enfermedad. Se trata de buscar el mejor tratamiento para cada persona. De la misma manera que cuando no nos funciona un antibiótico probamos otro, lo que pasa es que esto en el terreno del cáncer supone un cambio de paradigma.