Un seguro privado de salud contratado por un ciudadano navarro en el año 2016 ha sido condenado en la Sección Tercera de la Audiencia Provincial de Navarra a indemnizar a este asegurado con 32.396,48 euros por los gastos médicos asociados a un tratamiento de quimioterapia que recibió en la Clínica Universidad de Navarra después de que le fuera diagnosticado en 2020 un tipo de leucemia. Así, obtiene con dicha cantidad los gastos de los que el seguro no quiso hacerse cargo en su día. Además, dicho seguro de Segurcaixa Adeslas le tiene que abonar al paciente otros 5.000 euros (a todas las cantidades hay que sumar los intereses del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro) por los daños morales que sufrió una vez que le devolvió las facturas del tratamiento que había recibido y al haberle denegado el trasplante de médula ósea por un tercero que requería para superar la enfermedad y cuyo alto coste no podía hacer frente, por lo que tuvo que cambiar su tratamiento al Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea.

La cláusula de trasplantes del seguro queda anulada por "oscura"

El seguro afirmaba que las coberturas contratadas por el paciente no tenía como cobertura dicha posibilidad de trasplante de un tercero, denominado alogénico, sino que solo tenía contratada la posibilidad de un trasplante autólogo, es decir, en el que las células madre proceden de la misma persona que va a recibir el trasplante. La Audiencia ratifica que la cláusula del seguro que estipulaba la cobertura por trasplantes "es limitativa de derechos, adolece de precisión y claridad y en consecuencia la cobertura del trasplante que requiere el paciente queda cubierto en la póliza que suscribió".

En la demanda se expone que el ciudadano navarro se le ofreció en su entidad bancaria la posibilidad de concertar un seguro de salud que se le ofreció como buenísimo y con amplia cobertura de enfermedades firmándose el mismo el 1 de marzo de 2016. En febrero de 2020 se le diagnosticó un tipo de leucemia siendo ingresado en la CUN e iniciándose un primer tratamiento de quimioterapia.

Tras la realización de diversas pruebas en CUN se planteó como mejor tratamiento el trasplante de médula ósea por un tercero que fue cuando la aseguradora denegó la cobertura. El demandante tuvo que plantearse entonces la posibilidad del traslado al Complejo Hospitalario de Navarra lo que le provocó un estado de nerviosismo y angustia. Además, le fueron devueltas varias facturas del tratamiento recibido al haber sido denegadas su pago por la aseguradora y que son las que vienen ahora reconocidas en la sentencia. Según Adeslas, se trataba de gastos relacionados con las asistencias relacionadas con el trasplante, pero los tribunales consideran que dichas facturas se correspondían con los dos tratamientos de quimioterapia que recibió el paciente en una fase completamente distinta e independiente de la del trasplante.

Los jueces analizan también la literalidad de la cláusula de la póliza en la que se habla de "Trasplantes de órganos, tejidos y células de origen humano. El Seguro incluye las actuaciones médicas y quirúrgicas sobre el propio Asegurado que resulten necesarias para realizarle el trasplante autólogo de médula ósea o un trasplante de córnea, con las gestiones administrativas que ello conlleve". El anterior entrecomillado, que era el que figuraba en la póliza, consideraba el seguro que era "una cláusula delimitadora del riesgo y no limitativa de los derechos", pero los tribunales han afirmado lo contrario. "La cláusula es limitativa de derechos y oscura, entiende que debe ser interpretada siempre en beneficio del asegurado y por ello la actuación de la asegurada generó en el paciente una situación de angustia tanto por no poder tratarse en el centro de su elección viéndose obligado a cambiar en mitad del tratamiento, como por recibir la reclamación de facturas impagadas por la aseguradora, en un momento en el que "seguramente era el momento de mayor vulnerabilidad de su vida. Consecuencia de ello se fija la indemnización en 5.000 euros".

La Audiencia valora que han quedado acreditadas "las consecuencias que las actitudes de la demandada ocasionaron en el hombre. En primer lugar es una situación perfectamente presumible sin necesidad de excesiva prueba, que como se dice en la sentencia dictada, en el momento, quizá, de mayor vulnerabilidad en la vida de una persona como es el de encontrarse dentro de un tratamiento de leucemia con la posibilidad de verse obligado a someterse a un trasplante, el hecho de verse obligado a un desembolso económico de tal magnitud, pese a confiar en una póliza de seguro suscrita, le genere una situación de grave angustia, nerviosismo e incertidumbre".